2002. 11.

보  건  복  지  부

건강보험심사평가원

1. 이의신청 접수·처리 현황

가. 연도별 접수현황

나. 연도별 처리현황

다. 이의신청 제기유형

라. 이의신청시 협조사항

2. 심사청구 접수·처리현황

가. 연도별 접수현황

나. 연도별 처리현황

다. 심사청구 제기유형

라. 심사청구시 협조사항

3. 행정심판 접수·처리현황

가. 의의

나. 행정심판의 재결과정

다. 접수·처리현황

4. 기타 이의신청 업무에 관한 사항

가. 의약품등 실 구입내역 정보제공방안 마련

나. 요양급여비용 청구권의 소멸시효관련 내용

1. 이의신청 접수·처리 현황

가. 연도별 접수현황

- 건강보험                                       (단위 : 건, %)

구분	1998	1999	2000	2001	2002.9
계	607,841 (100)	753,033 (123.9)	1,011,884 (166.5)	1,768,248 (290.9)	1,086,401 (178.7)
본원	373,832 (100)	440,065 (117.7)	463,954 (124.1)	492,517 (131.8)	396,112 (106.0)
지원	234,009 (100)	312,968 (133.7)	547,930 (234.2)	1,275,731 (545.2)	690,289 (295.0)

※ 이의신청 접수건수는 매년 증가추세로 2001년도 증가율은 190.9%이며, 2002.9월 현재 증가율은 2001년도에 비하여 다소 감소함.

□ 2002년도 3/4분기 현재 접수건수는 1,086,401건으로 2001년도 동 분기(1,242,368건) 대비 12.6% 감소하였음.

- 접수 1,086,401건 중 본원은 396,112(36.5%)건으로 전년도 동 분기(316, 838건)대비 25% 증가하였고, 지원은 690,289(63.5%)건으로 전년도 동 분기(925,530건)대비 25.4%가 감소하였음.

◆ 이의신청 요인

- 원외처방전료 조정(2001년 3월 9일 진료분 부터)

- 약가·진료수가 등의 수시 개정에 따른 코드착오 : 2001년 3차례 수가 개정, 9회 기준약가 개정

- 요양기관의 업무숙지 다소 미흡

- 요양기관의 이의신청에 대한 인식, 사고 변화

- 의료급여                                     (단위 : 건, %)

구 분	2000	2001	2002.9
계	54,357 (100)	88,524 (162.9)	61,148 (112.5)
본 원	38,256 (100)	39,544 (103.4)	32,914 (86.0)
지 원	16,101 (100)	48,980 (304.2)	28,234 (175.4)

- 이의신청 접수건수는 매년 증가추세로 2000년 대비 2001년도 증가율은 62.9%이며, 2002년 증가율은 2001년도에 비하여 다소 감소가 예상됨.

- 2002년도 3/4분기 현재 접수건수는 61,148건으로 2001년도 동 분기(66,150건) 대비 7.6% 감소하였음.

나. 연도별 처리현황

- 건강보험                                (단위 : 건, 백만원, %)

구 분		1998	1999	2000	2001	2002.9
계	건수	668,344	771,937	865,417	1,656,601	1,131,290
		(100)	(100)	(100)	(100)	(100)
	금액	45,416	43,001	37,631	50,702	55,472
		(100)	(100)	(100)	(100)	(100)
인정	건수	313,854	396,430	471,724	918,651	532,924
		(47.0)	(51.4)	(54.5)	(55.5)	(47.1)
	금액	17,399	17,146	17,869	17,302	16,057
		(38.3)	(39.9)	(47.5)	(34.1)	(28.9)
불인정	건수	354,490	375,507	393,693	737,950	598,366
		(53.0)	(48.6)	(45.5)	(44.5)	(52.9)
	금액	28,017	25,855	19,762	33,400	39,415
		(61.7)	(60.1)	(52.5)	(65.9)	(71.1)

※ 2002년 9월말 현재 인정건율은 47.1%, 인정금액율은 28.9%로 98년 대비 인정건율은 비슷하나 인정금액율은 감소함.

- 의료급여                              (단위 : 건, 백만원, %)

구 분		2000	2001	2002.9
계	건수	49,106	84,155	60,910
		(100)	(100)	(100)
	금액	6,430	7,003	5,074
		(100)	(100)	(100)
인정	건수	26,756	41,548	30,314
		(54.5)	(55.5)	(49.8)
	금액	3,221	3,228	1,934
		(50.1)	(46.1)	(38.1)
불인정	건수	22,350	42,607	30,506
		(45.5)	(44.5)	(50.2)
	금액	3,209	3,775	3,140
		(49.9)	(53.9)	(61.9)

- 2002년도 9월말 현재 인정건율은 49.8%, 인정금액율은 38.1%로 2000년 대비 감소함.

※ 의료급여실 신설(2002. 4. 4일부)

다. 이의신청 제기유형

1) 코드착오 또는 기재누락

◆ 전산매체(디스켓 EDI) 청구시 코드 기재착오 청구

- 한국릴리 액시드 cap 코드는 B43750081이나 A437100131로 청구

- Compact Disk(SKC) 700MB(HK) 코드는 K0301999이나 K030199로 청구

◆ 전산매체(디스켓 EDI) 청구시 진료개시일 이후 구입하여 사용한 약재, 치료재료의 변경일 기재누락

2) 소명자료 미제출

◆ 재료대 및 구입약가 신고 누락 청구

- balloon catheter, pacemaker 등

- 카이트릴정 1mg, 서펙텐 주사 등

◆ 검사결과지 미첨부

- 약제감수성검사, 항상균 검사, 알부민등 검사결과지

- 골밀도 검사결과지

- 아마릴(정) 고용량 투여시 Hgb A1C 검사결과지 등

3) 상병명 누락 또는 착오청구

◆ 콜린성 두드러기 상병에 바시로바 크림 심사 조정되었으나 단순포진 상병 확인으로 인정

◆ 전립선염 상병에 투여된 하이트린 cap 심사조정 되었으나 전립선 비대증 상병 확인으로 인정

4) 환자상태 미확인

◆ 천식 또는 호흡기질환 상병에 싱귤레어, 오논cap, 일률적으로 산정되어 심사조정 되었으나 진료기록부 상 경중등도 천식이 확인된 경우 인정

◆ 만성활동성 간염 상병에 간기능 검사결과지 없이 제픽스정 산정되어 심사조정 되었으나, 검사결과지상 SGOT or SGPT가 100이상이고, HBeAg, HBV-DNA가 양성으로 확인되고 투여기록지에 제픽스정 투여가 확인된 경우 인정

5) 기타

◆ 진찰료

- 당뇨병과 고혈압 상병으로 1일 내원에 진찰료 2회 산정되어 진찰료 1회 심사조정 되었으나 동일날에 2개 이상의 진료분야에서 진료함이 확인되어 각각 진찰료 인정

바. 이의신청시 협조사항

- 수진자별 구체적인 이의신청 사유 없이 심사조정 금액만 기재한 이의신청 지양

- 명세서건과 관련하여 항목별 심사조정내역의 일률적이고 형식적인 이의신청은 지양

- 원외처방 약제비와 외래관리료 대한 이의신청시에는 환자상태를 확인할 수 있는 진료기록부를 첨부하여 이의신청 요망

- 이의신청시에는 반드시 진료기록부 및 관련자료인 검사결과지, x- ray film 등을 첨부하여야 하며, 수진자별로 구분이 가능하도록 하되, 관련자료에 명세서 일련번호 기재요망

- 1차 청구시 약가 산정착오(A)와 증빙자료 미제출건(F)은 요양기관이 구입내역을 미리 제출하지 않아 조정된 건으로 신고여부를 반드시 확인 후(인터넷 조회가능) 이의신청 요망

- 심사조정 내용이 요양급여기준 및 복지부 고시, 행정해석, 심사지침 등에 의거 인정이 불가능한 항목에 대해서는 이의신청 지양

- 빈번한 심사조정 내역에 대해서는 자체 시정될 수 있도록 교육 및 홍보 요망

- 과도한 심사조정 내역 의뢰 지양

2. 심사청구 접수·처리현황

가. 연도별 접수현황

(단위 : 건, %)

구분	1999	2000	2001	2002.9
계	1,114 (100)	1,226 (110.1)	6,118 (549.2)	9,594 (861.2)

※ 심사청구 접수건수는 매년 증가추세로 2001년도는 449.2%이며, 2002.9월 현재 761.2%로 급증.

□ 심사청구 급증 원인

- 행위별 상대가치 점수 산정에 따른 해석의 차이

·검사, 수술수가, 항목신설 등

- 의료기관의 심사청구에 대한 인식, 사고 변화

- 이의신청 결과 후 심사청구에 대한 제도적 변화

나. 연도별 처리현황

(단위 : 건, %)

구 분	처리내역						비고
	계	인정	부분인정	기각	각하	취하
계	16,035 (100)	1,342 (8.4)	811 (5.0)	13,051 (81.4)	27 (0.2)	794 (4.9)	10 (0.1)
1999	952	1	-	556	13	382
2000	1,137	70	10	872	1	184
2001	6,479	385	405	5,641	6	32	지원이송 10건
2002.9월말	7,467	886	396	5,982	7	196

- 처리대비 인정율(부분인정 포함)은 13.4%이며, 기각율은 81.4%임

다. 심사청구 제기유형

1) 심사청구시 자료 미비

- 심사청구 내역과 제출된 자료의 불일치

- 관련자료의 내용중 일부분만 첨부

예시) 항암제 7차 투여에 대한 심사청구시 약제 order와 투여기록지만 첨부하였으나, 환자상태를 확인할 수 있는 progress note가 첨부되지 않은 경우

- 관련자료 미 첨부

2) 명확한 기준이나 고시에 의해 이의신청 기각되었으나 임의해석으로 지침변경 요구

3) 척추고정용 재료대, 심박동기, 스텐트등 고가인 재료대인 경우 전건을 심사청구하는 경향임(스텐트의 경우 영상자료 미제출로 이의신청시 기각되었으나 심사청구시 자료 첨부하는 경우)

4) 저 알부민 혈증에 알부민 인정하나 임상증상의 동반 유무에 따라 심사

5) 새로운 시술이나, 행위, 검사 등을 시행하고 적응증 등을 임의로 적용하여 청구

6) 심사청구 사유가 명확하지 않으면서 일정금액 이상에 대한 심사청구

라. 심사청구시 협조사항

- 심사조정내역 의뢰 후 기간도과건은 심사청구 불가

- 심사기준이나 고시 등으로  당연 기각건임에도 불구하고 유사건을 반복적으로 심사청구

- 항암제 등 심사기준이나 고시사항 등을 반드시 숙지하여 진료팀에게 교육 및 홍보 필요

- 신기술이나 약제, 치료재료는 질의 후 시행(사용)요망

- 요양기관 내부사정으로 인한 심사청구 지양

3. 행정심판 접수·처리현황(의료급여)

가. 의의

□ 행정심판법 제17조1항에서 심판청구하는 처분청(피청구인의 행정청) 또는 재결청에 청구할 수 있다고 규정하고 있는바, 심사평가원의 이의신청 결정처분에 불복하는 자는 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 심사평가원 또는 보건복지부(법무관실)에 행정심판을 청구할 수 있음.

나. 행정심판의 재결과정

1) 행정심판법상 신청서의 접수기관은 처분청(심사평가원) 또는 재결청(보건복지부)이 되며, 처분청이 접수를 받은 경우에는 이유가 정당하다고 판단되는 때에는 청구의 취지에 따라 처분을 취소하고 즉시 재결청과 청구인에게 통지함.

2) 한편, 신청인의 청구가 이유 없다고 판단되는 때에는 이에 관한 답변서와 증거를 첨부하여 재결청에 송부함.

3) 재결청은 위 청구서를 행정심판위원회(국무총리행정심판위원회)에 심의·의결에 회부함.

다. 접수·처리현황

(단위 : 건, %)

구 분	접수	처리내역				미결
		계	인정	부분인정	기각
2002.4∼9월말	180	173 (100)	52 (30.1)	7 (4.0)	114 (65.9)	7

- 처리대비 인정율(부분인정 포함)은 34.1%이며, 기각율은 65.9%임

4. 기타 이의신청 업무에 관한 사항

가. 의약품 등 실 구입내역 정보제공방안 마련

◆ 현재 의약품 및 치료재료 등의 실 구입가 내역을 우리원 홈페이지를 통해 해당 요양기관에서 조회할 수 있도록 조치되어 있음.

□ 조회할 수 있는 요양기관

- 모든 요양기관(EDI, 서면, 디스켓, DRG)

□ 조회를 등록한 요양기관

- 종합병원이상 282개 요양기관 중(2002.9월말 현재) 현재 178개 요양기관이 등록되어 있음.

□ 조회범위

- 치료재료, 조제제제, 원료, 실 거래가

□ 등록·열람 방법

- 우리원 홈페이지/ 요양기관전용/ 요양기관청구심사정보조회를 통해 신규등록 후 열람

나. 요양급여비용 청구권의 소멸시효관련 내용

□ 국민건강보험법 제79조 제2항은 □요양급여비용을 받을 권리□의 소멸시효기간을 3년으로 규정하고 있으며 동법 부칙 제14조는 □보험료를 징수하거나 반환 받을 권리 또는 보험급여를 받을 권리 또는 과다 납부된 본인일부부담금을 반환 받을 권리로서 이법 시행전에 발생된 소멸시효에 관하여는 종전의 규정에 의한다□라고 규정하고 있음.

□ 법 부칙 제14조에 다른 권리에 대하여서는 구법에 의해 2년의 소멸시효가 적용되도록 규정하고 있으나, □보험급여비용을 받을 권리□에 대하여서는 아무런 언급이 없어 해석여하에 따라 법 제79조의 3년의 소멸시효가 적용된다고 판단할 여지도 있음

□ 보건복지부 유권해석 내용(보정 65100-940호, 2001.06.20)

- □이 법 시행당시 소멸시효가 완성되지 않은 요양급여비용을 받을 권리도 국민건강보험법 부칙 제14조에 규정된 권리와 동일하게 2년의 소멸시효가 적용되어야 타당하다□고 시달됨.

□ 따라서 우리원에서는 복지부 유권해석에 근거하여 2000.7.1일 이전 진료분에 대하여는 2년의 소멸시효를 적용하여 반송처리하고 있으나,

□ 현재 요양급여비용 청구권과 관련하여 소송 진행중에 있으므로, 관련사안 발생시 이의신청하여 주시기 바라며 향후 최종판결에 따라 결정통지 예정임.